美国医生是如何炼成的

  在美国，医学生毕业后经过3年或更长时间的住院医师规范化培训（Standardized Residency Training，住培）是成为临床医师的必经之路。而专科培训（Fellowship，专培）是指培训医师在经过某个医学专科的住培后，再接受1～4年的专科医师培训。在培训过程中，这些医师被称为Fellow，即专科培训医师。这些专科培训医师是经各自专业认证的资质合格（Board Eligible or Certified）的主管医师（Attending Physician），或作为会诊/顾问医师（Consultant）在临床独立工作，比如内科主管医师。但是当他们完成相关专业的专科培训后，就成为这个专科的专科医师（Subspecialists），比如心内科医师和手外科医师。专科培训的目的是培养合格的、同质化的，能独当一面的临床专科医师，专培也是目前大多数专科临床医师的必经之路。
  1、美国医学专科培训项目和年限
  1.1美国的医学专业认证机构
  美国医学专业培训的项目和具体的年限是由美国毕业后医学教育认证委员会ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education）根据各个医学专业资格认证委员会的推荐决定的。ACGME是美国各个医学专业培训基地的民间认证机构，而美国医学专业资格认证委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）也是一个民间机构，成立于1933年，由医师们领导。ABMS成立的目的是为同一个医学专业设立基本的行医准则和标准。较初由皮肤科、妇产科、眼科和耳鼻喉科4个专业认证机构组成，之后每年增加几个，直到1991年形成一个由24个医学专业认证机构组成的美国医学专业资格认证的较高权威机构。这些认证机构和ACGME以及其他的医学专业机构和组织协同合作，确立各个医学专业的培训要求和较高认证规则并为培训基地的认证提供标准，同时负责出题和组织全美统一的各个医学专业的认证考试（Board Exam）。这24个医学专业认证机构统管美国40个医学科目和89个亚专科。
  1.2美国各个医学专科的具体培训时间
  在美国做医师必须经过住培，但是很多专业的大部分医师都没有经过专培，他们经过住培后就能够直接行医。如果完成了住培的医师希望继续深造，成为专科医师，以下的专培项目可供他们选择。
  1.2.1 内科
  内科住院医师都必须首先完成3年的传统内科住培，然后通过申请和择优录取的双向选择进入内科专培基地进行培训。内科有22个专培项目，培训时间分别是：心血管疾病科3年、临床心电生理学4年、心衰和心脏移植4年、介入心内科4年、成人先天心脏病3年、肾内科2～3年、消化内科3年、移植肝病科3年、呼吸科2年重症呼吸3年、重症医学科2年、血液肿瘤内科3年、血液科2年、肿瘤内科3年、内分泌科2年、风湿科3年、老年医学科1年、临终缓和医学科1年、传染科3年、睡眠医学科1年、青少年医学科3年、临床信息科2年、运动医学科1～2年。
  1.2.2 家庭全科
  家庭全科住院医师完成3年的住培后有6个专培项目，培训时间分别是：青少年医学科3年、老年医学科1年、临终缓和医学科1年、运动医学科1～2年、睡眠医学科1年、疼痛医学1年。
  1.2.3 小儿科
  小儿科住院医师完成3年的住培后有20个专培项目，培训时间分别是：青少年医学科3年、儿童虐待小儿科3年、发展行为小儿科3年、临终缓和医学科1年、医学毒理学2年、新生儿医学3年、小儿急症科3年、小儿重症科3年、小儿内分泌科3年、小儿胃肠科3年、小儿血液肿瘤3年、小儿医院医学1年、小儿传染病3年、小儿肾科3年、小儿呼吸科3年、小儿风湿科3年、小儿肝病移植1年、睡眠医学科1年、运动医学科1～2年、小儿心内科3年。
  1.2.4 妇产科
  妇产科住院医师在完成4年的住培后有6个专培项目，培训时间分别是：妇科重症2年、母婴医学3年、临终缓和医学科1年、妇科肿瘤3年、再生育内分泌医学/不育不孕3年、女性盆腔和重建外科3年。
  1.2.5 普外科
  普外科住院医师在完成5年的住培后可能还有5个专培项目，培训时间分别是：复杂的普外肿瘤科2年、小儿外科2年、手外科1年、重症外科1年、临终缓和医学科1年。
  1.2.6 胸外科
  胸外科是6～8年的住培。有两种方式，一种是传统的培训：5年的普外科培训，再加2年的胸外科培训；第二种是直接的6～8年胸外科培训，其后还有一个先天性心胸外科专培1年。
  1.2.7 结肠和直肠外科
  结肠和直肠外科在普外科的基础上再完成2年的结肠和直肠外科的专业训练。
  1.2.8 血管外科
  血管外科是5～7年的住培。
  1.2.9 神经外科
  神经外科是7～8年的住培。住院医师先经过1年的普外科培训，然后再接受6～7年的神经外科培训，神经外科没有考住院医师专业资质认证考试（Board）的亚专科。
  1.2.10 骨科
  骨科是5年的住培。骨科住院医师先经过1年广泛地与患者有关的多学科住培（内科、普外等等），然后再接受4年的骨科住培。骨科有2个专培项目，骨运动医学和手外科，专培时间是1年。这两个专培提供全美统一的专科资质认证。另外还有8个1～2年的亚专科培训，由不同的专培基地（ACGME认证）提供。这些专培毕业生不被授予全美统一的专科资质认证，只提供基地颁发的证书。这8个专培项目包括有成人再造骨外科、脚和踝关节骨外科、肌肉骨骼肿瘤外科、脊柱骨科、外伤骨科、小儿骨科、关节置换、以及肿瘤骨科。
  1.2.11 泌尿外科
  泌尿外科是5～6年的住培。住院医师先经过1年的普外培训，再接受4～5年的泌尿外科培训，其后还有2个专科培训，包括女性盆腔和重建外科3年、小儿泌尿科2年。
  1.2.12 整形和颌面外科
  整形和颌面外科是5～6年的住培。前3年是普外科培训，再加上2年的整形外科培训，很多的医师再选择另外的6～12个月自己感兴趣的专业领域的培训。整形和颌面外科有两个专科培训，头颈部整形外科1～2年、手外科1年。
  1.2.13 耳鼻喉科
  耳鼻喉科是5年的住培。由1年的普外培训，再加3年的耳鼻喉科培训，然后再加1年的自选科目培训组成。耳鼻喉科有4个专培项目，培训时间分别是：神经耳科1年、小儿耳鼻喉科1年、头颈部整形外科2年、睡眠医学科1年。
  1.2.14 急诊医学科
  急诊医学科住院医师在完成4年的住培后有9个专培项目，培训时间分别是：麻醉重症医学1年、急诊医学服务1年、临终缓和医学科1年、内科重症医学2年、医学毒理学2年、疼痛医学1年、小儿急诊2～3年、运动医学科1年、水下和高压氧舱医学1年。
  1.2.15 皮肤科
  皮肤科住院医师在完成4年的住培后有2个专培项目，培训时间分别是：皮肤病理科1年、小儿皮肤科1年。
  1.2.16 神经内科
  神经内科住院医师在完成4年的住培后，还可以选择1年的脑损伤医学、临床神经生理、癫痫、神经肌肉医学、疼痛医学、神经发展障碍、临终缓和医学科、睡眠医学科、血管神经学等9个专科做培训；小儿神经内科住培3年。
  1.2.17 精神科
  精神科住院医师在完成4年的住培后，还有成瘾精神科1年、小儿和青少年精神科2年、老年精神科2年、心身医学1年、法医精神科1年等5个专科培训。精神科和神经内科以及小儿神经内科医师都有资格进入相互的亚专科接受专培。
  1.2.18 麻醉科
  麻醉科的住院医师在完成4年的住培后，还有1年的疼痛医学、小儿麻醉、重症麻醉、临终缓和医学科、睡眠医学科5个专培项目。
  1.2.19 医学遗传学和基因组学科
  这个科有3种住培认证证书，临床生化遗传2年、临床遗传和基因组学3～4年、实验室遗传和基因组学3年。医学遗传学有2个专科项目，包括医学生物化学遗传1年、分子遗传病理1年。
  1.2.20 病理科
  病理科住院医师需完成3～4年的住培，发3种证书，解剖/临床病理（Anatomic and Clinical Pathology，4年）、解剖病理（Anatomic Pathology，3年）、临床病理（Clinical Pathology, 3年）。病理科有11个专培项目，包括血库/输血、临床信息、细胞病理、血液病理、皮肤病理、分子遗传病理、化验、法医病理、医学微生物病理、小儿病理，以上的病理专科大部分是1年的专培，少数的需要2年。
  1.2.21 物理和康复医学科
  物理和康复医学科住院医师在完成4年的住培后有7个1年的专科培训，包括脑损伤医学、临终缓和医学科、神经肌肉医学、疼痛医学、小儿康复、脊柱损伤、运动医学科。
  1.2.22 放射科
  放射科有6个住培项目，包括放射诊断5年、介入和放射诊断5年、放疗5年、诊断医学物理学2年、核医学物理学2年、治疗医学物理学2年。放射诊断住院医师在完成5年的住培后，还有1年的神经放射、核放射、疼痛医学、小儿放射、血管和介入放射、临终缓和医学共6个专培项目。
  1.2.23 预防医学科
  预防医学科住院医师在完成4年的住培后，还有成瘾医学专科1年。
  1.2.24 眼科
  眼科是4年的住培。由1年的预科培训和3年的眼科培训组成。预科培训包括内科、小儿科、普外科、急诊科、神经科、家庭医学科等学科的轮转培训。眼科也没有考Board的专科培训，但是很多培训基地有各自的专科培训项目，比如角膜眼科，白内障眼科等11个专科项目。
  1.2.25 过敏和免疫专科
  过敏和免疫专科住院医师完成4年的住培后没有专科培训，内科和小儿科医师可以申请过敏和免疫专科1年的专培。
  1.2.26 核医学科
  核医学科是4年的住培，没有授予Board的专科培训。
  住院医师经过相关专科培训，取得认证证书，就可以成为这些专业的专科医师。有的专科医师是联合培训，比如，美国2007年有130个呼吸重症专科培训基地，而呼吸专科培训基地只有25个。以上列出的这些科目都是ACGME认证过的可以获取全美统一的资格认证证书的（Board Certified）专科培训。美国有些专科培训是由ACGME认证的，但是却不提供专科资格认证证书（Board Certificate），比如乳腺病理专科培训；而有的专科培训是既不被ACGME认证，也没有全美统一的资格认证，比如微创减肥胃切除术专科培训；少数学术型医师一般是在以上所列时间的基础上再接受1～2年的科研培训，为以后成为科研学术型的专科医师打基础。
  2、专科培训申请及配对
  美国大部分的专科培训基地也是通过美国住院医师配对（NRMP）[3]来选择专科培训医师。NRMP成立于1952年，1984年进行了一个专科培训专业的配对-结直肠外科。美国医学专培配对发榜时间和住培发榜时间是不一样的，由各个专培配对机构自主决定。美国专科培训共有约89个的亚专科有专科资质认证,这些亚专科中目前只有62个专科是通过NRMP配对来完成录取程序。2017年，这62个专科隶属4 176个培训基地，提供9 766个培训位置，平均一个专科培训基地招收2.3个专科培训医师。其他不参加NRMP配对的专科是通过各个培训基地与申请者单一的双向选择而完成录取。
  美国各专业的住院医师，根据NRMP每年提供的名单做出未来专科培训选择。他们选择未来行医的专科是根据在医学院和住培时的兴趣，并参考培训专业的竞争程度来做决定。培训基地的选择同样也是申请人要考虑的因素，医学院的附属医院竞争激烈，被录取的难度也就高。当住院医师和培训基地在规定的时间内完成了面试，双方按照各自的选择通过网络向NRMP提交各自的排名，然后NRMP按照程序做出配对，以避免任何人为因素的干扰，尽量做到公平和公正。